医疗保险审计方法

政策数据审计科  刘晓龙

一、基本情况

应用名称

SQL Server

业务领域

√ 政策落实跟踪审计

√ 社会保障审计

技术类型

√ 数据综合分析技术

技术手段

使用 SQLServer 对数据进行对比分析

所在单位

武威市审计局

完成时间

2021.03

二、应用背景

按照“揭示问题、规范管理、促进改革、精准高效”的

总体思路，全面摸清社会保险基金收入、支出、结余规模，

揭示基金筹集使用管理和相关政策制度执行中的突出问题和风险隐患，促进社会保险基金高效运行。本方法重点就医

疗费用结算情况进行了具体的分析。重点审查按病种付费等

改革推行情况进行具体的分析，揭示是否存在定点医疗机构

按病种付费结算项目数量少、结算金额占比低，通过分解住

院等方式规避控费的问题；审查定点医疗机构医疗费用挂账

情况，摸清医疗费用超出医保控费总额，揭示是否存在医保

基金拖欠定点医疗机构医疗费用等问题。

三、应用功能

通过 SQL，关联相关数据进行分析查询。

四、数据准备

一是城乡居民缴费信息表、城乡居民建档立卡及缴费始

终表、医疗报销汇总表、医保报销流水详表、经办机构对应

表、收费项目表；二是相关医院 HIS 系统业务数据，包括诊

疗病人基本情况表、住院病人费用结算表(总表、详表)、门

诊病人医疗费用结算表（总表、详表）、药品、耗材出入库

统计表、药库信息表以及相关业务科室、医嘱等辅助表。

五、应用步骤

（一）医保整体情况统计

审计思路：首先根据医保局提供的***市补偿信息查询

总表整理出分级诊疗医疗保险报销的整体情况。以下数据查

询可以将某个地区的总体医疗保险报销情况反映出来，一是

可以和当地医保部门的数据进行比对，看数据统计是否有错

误；二是可以了解分级诊疗是否落实到位的整体情况，分级

诊疗的比例是否符合相关规定；三是可以了解民政等部门医

疗救济费用保证情况；四是可以了解商业保险报销情况。

使用的基础表为：当地医保部门提供的医疗保险补偿信

息表

主要字段:级别、补偿类别、住院总费用、核算补偿金额、

铺户政策报销金额、提高金额、大病保险政策范围内费用、

大病保险实际补偿额、大病保险二次政策范围内费用、民政

救助金额等。

按照级别分类查询分级诊疗执行情况进行查询：

select 级别,补偿类别,count(补偿类别) 病例数,sum(住院总费用) 住院总费用,sum(核算补

偿金额) 实际补偿费用, sum(普惠政策报销金额) 普惠政策报销金额,sum([提高（优惠）金

额小计]) 提高金额,sum(大病保险政策范围内费用) 大病保险政策范围内费用,sum(大病保

险实际补偿额) 大病保险实际补偿额,sum(大病保险二次政策范围内费用) 大病保险二次

政策范围内费用,sum([民政救助政策范围内金额（本次）]) 民政救助政策范围内金

额,sum([民政救助金额（本次）]) 民政救助金额

from dbo.***补偿信息查询总表

where (出院诊断

in(select distinct 出院诊断

from dbo.***补偿信息查询总表

where 补偿类别 like '分级诊疗' and 级别 like '县级医疗机构'))

or(出院诊断 in(select distinct 出院诊断

from dbo.***补偿信息查询总表

where 补偿类别 like '分级诊疗' and 级别 like '乡镇卫生院'))

or(出院诊断 in(select distinct 出院诊断

from dbo.***补偿信息查询总表

where 补偿类别 like '分级诊疗' and 级别 like '地市医疗机构'))

group by 级别,补偿类别

order by 1

（二）是否存在分解住院查询

审计思路：医院通常会在诊疗中通过各种方式规避控

费，其中分解住院就是规避控费的一种方式，下列语句是某

地区所有医院是否存在分解住院的查询，该语句也可用于具

体医院是否存在分解住院的查询。

使用的基础表为：某地区医疗报销汇总表或某医院住院

病人费用总表。

主要字段：病人基础信息、就诊日期、出院日期、主要

疾病诊断编码和名称、就诊总费用等。

select *

into #***分解住院

from dbo.医疗报销汇总表

where 社会保障号码 in ( select 社会保障号码 from dbo.医疗报销汇总表 group by

社会保障号码 having count(社会保障号码)>2)

and 实际住院建床天数>=1

order by 社会保障号码,结算日期

select a.人员编码,a.姓名,a.社会保障号码,a.就诊日期,a.出院日期,a.医疗服务机构编码,a.主要

疾病诊断编码,a.主要疾病诊断名称,a.本次就诊总费用,a.基本医疗保险统筹基金支付金额, b.

人员编码 人员编码,b.姓名 姓名,b.社会保障号码 社会保障号码,b.就诊日期 就诊日期,b.出

院日期 出院日期, b.主要疾病诊断编码 主要疾病诊断编码,b.主要疾病诊断名称

主要疾病

诊断名称,b.本次就诊总费用 本次就诊总费用,b.基本医疗保险统筹基金支付金额

基本医疗

保险统筹基金支付金额

into #***分解住院疑点

from #***分解住院 a,#***分解住院 b

where a.人员编码=b.人员编码 and a.就诊日期<>b.就诊日期 and a.医疗服务机构

编码=b.医疗服务机构编码

（三）是否存在院外购药查询

审计思路医院为了规避药占比考核或其他目的，有可能

存在让住院患者院外购药，加重患者负担的情况。而“人血

白蛋白”和“免疫球蛋白”等高价药品就是其中的一个方向，

通过查询医院一段时间内医生给住院患者开具的处方和病

人费用结算详表就可初步得出病人存在院外购药的可能，然

后通过向病人询问和院外药店实地取证就可证明该问题，以

下以人血白蛋白为例。

使用基础表为：医生医嘱、结算费用明细。

主要字段：病人基本信息、医嘱名称、开嘱时间、开嘱

医生等。

SELECT zyh 住院号,yzmc 医嘱名称,yzzh 医嘱组号,YSGH 开嘱医生

Into #不计费人血白蛋白

FROM Portal_his.ZY_BQYZ

where bzxx like '%不计费%' and YZMC like '%人血白蛋白%' and

LEFT(KSSJ,4)=2020

select *

from dbo.住院病人费用表

Where 费用名称 in(select * 医嘱名称 from #不计费人血白蛋白)

（四）是否存在多计住院诊查费等费用查询

审计思路：根据《医疗服务项目价格规范》，筛查出按

天收费的项目，如：住院诊查费、床位费、输液费等，筛查

是否按照规定收取了相关费用，以下语句以住院诊查费为

例。

使用基础表为：住院病人费用表。

主要字段：病人基本信息、费用型号、费用名称、费用

单价、数量、收费金额等。

with b as

(select 住院号,病人姓名,费用型号,费用名称,费用单价,sum(数量) as 统计住院诊查天

数,sum(结算费用)as 收费金额

from dbo.住院病人费用表

where 费用名称 like '%住院诊查%'

group by 住院号,病人姓名,费用型号,费用名称,费用单价)

select distinct a.住院号,a.病人姓名,datediff(day,a.入院日期,a.出院日期)+1 住院天

数,a.入院日期,a.出院日期,b.费用单价,(统计住院诊查天数-datediff(day,a.入院日期,a.

出院日期)+1) as 多计诊查费用天数,(b. 统计住院诊查天数-datediff(day,a.入院日期,a.

出院日期)+1)*b.费用单价 as 多收取住院诊查费

from dbo.住院病人费用表 a join b on a.住院号=b.住院号

where 统计住院诊查天数>(datediff(day,a.入院日期,a.出院日期)+1)

order by a.住院号

除上述几个方法以外，本次审计还对不得单独收费项

目、重复用药、药品加价、耗材使用等情况进行了审计，由

于审计方法已普遍使用，本文不再赘述。

六、应用效果

本次审计，通过数据分析共查出按病种付费比率低、分

解住院、病人院外购药、多计费用等问题，被审计单位认真

采纳审计意见，及时进行了整改。